新井薬師の漢方薬　永仁堂　では　e-mailによる
　　症状に合わせた｢漢方薬｣調剤ご相談を２４時間受け付けています。
　　　　　　　
　　　　　　　既製の製品に関するお問い合わせは別のフォームを
　　　　　　　　　をご利用ください。（＝＞既製製品お問い合わせへ）　　　
　　
１、今、一番つらい症状・状態は　どんなことですか？
　 （特に激しい症状あるいはもっとも苦痛とする症状をお書きください。）
　 【記入例】体重が減り・体がだるい・寝汗がある

２、今までに　どのような　治療をしましたか・病名は？
　 【記入例】医者に行き検査の結果　糖尿があり糖尿病と言われた

３、お飲みにになっている　お薬について　お解りの事は　有りますか？
　 【記入例】食事を注意するように言われたが　薬を飲んではいない


４、｢漢方薬｣調剤による｢煎じ薬｣・｢エキス剤｣をご希望の方は
　 以下の項目の記入が必要です。
　 調剤希望の方は該当する項目をチェックして下さい。（※は数字を記入）

体格	中肉 筋肉質　ヤセ型　 水肥り　脂肪肥り ※身長cm　　※体重kg
体質	普通　　腺病質　 疲れ易い　　冷え症　　多汗症
顔色	健康色　　赤い　　　赤黒い　 青白い　　青黒い　　ドス黒い
血圧	普通 　高い　　低い　　 ※（ 最 高 　 最低 　 ）
大便	普通 　硬便　軟便　下痢便　血便
便通	※一日　回　※便秘（日に１回）　　 スッキリ出る 　残る感じがする　多い　少ない
小便	普通　遠い　近い 赤味がかる　糖尿　蛋白尿　血尿
排尿	※一日　回　※夜間排尿回　　　 出にくい　　排尿痛　　残尿感　　夜尿
頭	痛い　 　重い　　　　のぼせ　　かぶさった感じ　 めまい　立ちくらみ　頭汗
目	充血　　　　　　　　黄色い　　　　　　視力減退　 涙が出易い　　　　マブタが重い
耳、鼻	耳鳴り　　耳ダレ　　難聴　 鼻つまり　鼻汁多い（うすい　こい　）　膿汁
口、舌	かわく　　あれる　　 　　口が（ねばる　　にがい　　臭い　　） 　　舌苔（白い　　　黄色い　　 黒い　　）
のど	痛い　つまる　　いがらい　　声ガレ
咳、痰	咳（軽い　　ひどい　　空咳　　） 痰（うすい　切れる　　切れにくい　） ゼイゼイ音
首、肩、背	首筋がこる　　肩こり　　背部痛　　背部がだるい
胸、脇	胸や脇の圧迫感　　　胸苦しい　　動悸　 喘鳴　　呼吸困難　息切れ
胃	つかえる　　重苦しい　　　　痛む　　　胸やけ 悪心　　　　 食欲不振　　　 嘔吐
腹	腹鳴　　膨満感　　蠕動亢進　　冷える　　痛む
手、足、腰	冷える　　痛む（　部） はれる　　しびれる　　運動障害
婦人科	月経（遅れる　少ない　長びく　　） 生理痛（軽い　　ひどい　　）　こしけ
皮膚	炎症　　痛い　　痒い　　ジンマ疹　　化膿　　 分沁物（少ない　多い）
全身	微熱　　疲労倦怠感　　盗汗　　不眠　 衰弱　　精神不安　　　 身体動揺感

　
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　　　性別　女　男　　　　年齢歳

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